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　　一、腹痛的鉴别诊断

　　腹痛是指由各种原因引起的腹腔内、外脏器的功能性失常或器质性病变，从而刺激腹部神经所产生的一系列保护性防御反应的警戒信号。腹痛可按其疼痛发生的程度和缓急分为急性腹痛与慢性腹痛。一般而言，内科疾病引起的腹痛大多是慢性腹痛，而急腹症则是由腹腔内脏器病变引起的以急性腹痛为特征的一组疾病，以病种多、起病急、发展快、变化多、病情重、病因复杂为其特点。由于引起急性腹痛的病种繁多，腹腔内各脏器间紧密比邻，临床表现复杂多变，再加上不同的病人对腹痛的反应和耐受性不一致，很容易引起漏诊、误诊、甚至误治。因此，在诊断腹痛时必须抓住要点、全面分析、认真鉴别，严防发生误诊误治。

　 二、腹痛的原因与表现

　　腹痛可因其病变所在的脏器和性质不同而有不同的表现特征：一般可有内脏痛、躯体痛和牵涉痛；持续性痛、阵发性痛、持续性痛阵发性加剧；以及急性腹痛与慢性腹痛等的不同描述与感受。引起腹痛的疾病众多，大多是在腹部，但也有少数是非腹部疾病所致。

　　腹部病变：

　　1、炎症性疾病：如腹膜炎、阑尾炎、胆囊炎、肝脓肿、胰腺炎、急性胃肠炎、炎症性肠病、尿路感染等。

　　2、脏器阻塞或扭转：由空腔脏器或管道的梗阻引起。如肠梗阻、肠套叠、胆石症、输尿管结石、胰管结石、胆道蛔虫症、急性胃扭转、大网膜扭转或卵巢囊肿扭转等。

　　3、腹腔脏器穿孔或破裂：如胃十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔、胆囊或胆管穿孔、肝脾破裂、肝癌破裂、胰腺损伤、异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂等。

　　4、血管病变：如肠系膜血管血栓形成或栓塞、门静脉血栓、夹层动脉瘤、脾梗塞、肾梗塞等。

　　5、腹壁疾病：如腹壁创伤、腹壁带状疱疹、腹壁神经痛等。

　　6、腹内脏器被膜过度牵张：如肝瘀血肿大、肠系膜被过度牵扯等。

　　7、病变侵犯腹腔内神经：如胰腺肿瘤侵犯腹腔神经丛等。

　　8、其他：如肠痉挛、急性胃扩张、痛经等。

　　腹外病变：

　　1、胸部疾病：一些胸部疾病如急性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、气胸、甚至支气管哮喘等也能引起腹痛。肺炎引起急性腹痛的原因多与病情较重、炎症累及膈胸膜有关。心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎、主动脉夹层动脉瘤破裂等心血管疾病也常有腹痛。急性心肌梗塞引起腹痛的机理主要是心肌缺血、缺氧时刺激迷走神经，对胃肠产生反射作用，另外，心脏感觉纤维进入脊髓后与上腹部的感觉纤维共同聚合于同一神经元，经同一传导途径上传，故心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，会使病人产生腹痛的错觉。此外，纵隔炎症或肿瘤等疾病有时可引起腹痛。

　　2、中枢神经系统疾病：如脑血管意外、脑炎等有时伴有腹痛。偶见脑肿瘤也有引起腹痛的报道。腹型癫痫，多在剧烈头痛或偏头痛时发生腹痛，其发生腹痛的机理是由植物神经中枢及附近部位的异常放电引起肠管植物神经末梢释放大量乙酰胆碱，导致肠管平滑肌痉挛而出现剧烈腹痛。此外，脊髓肿瘤、脊髓结核、蛛网膜炎等也可引起腹痛。

　　3、脊椎疾病：如脊柱侧弯、脊椎炎、脊柱关节炎、胸椎结核、脊柱转移瘤、椎间盘突出症等可压迫神经根而出现腹痛，疼痛多在体位扭转、屈曲、咳嗽、排便时加重。此外，骨质疏松症等也可引起腹痛。

　　4、血液与造血系统疾病：如遗传性球形红细胞症、急性血红蛋白性贫血发生溶血时可致剧烈腹痛。阵发性睡眠性血红蛋白尿、阵发性冷性血红蛋白尿可因睡眠或寒冷而诱发腹痛。镰状红细胞病、地中海贫血等血红蛋白病也可发生腹痛。腹型过敏性紫癜为一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性和通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、粘膜及某些器官出血。当消化道粘膜及脏层腹膜毛细血管受累时，表现为腹痛，常为阵发性绞痛，多位于脐周围、下腹或全腹，发作时可因腹肌紧张、明显压痛及肠鸣音亢进而误诊为外科急腹症。急性白血病及恶性淋巴瘤也可有剧烈腹痛发作。此外，溶血性贫血、白血病和骨髓纤维症等引起的脾梗塞可出现左季肋部疼痛。

　　5、内分泌与代谢疾病：如糖尿病酮症酸中毒引起腹痛的主要原因是严重缺水、电解质紊乱和酸中毒刺激胃肠神经，引起胃肠平滑肌痉挛所致。此外，酸中毒时氧离曲线左移，血氧解离困难，导致胃肠组织严重缺氧，产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮酸，加上蛋白分解后产生的大量酸性代谢产物，均对神经产生刺激，引起胃肠功能紊乱，导致腹痛。原发性甲状腺功能亢进症等也有腹痛发生。高脂血症也可引起腹痛。卟啉症，尤其是急性间歇性卟啉症也可引起腹痛。淀粉样变，特别是原发性全身淀粉样变，也可导致腹痛。

　　6、感染性疾病：如流行性出血热可导致全身毛细血管和小血管损伤，腹腔脏器充血、渗出、水肿可引起剧烈腹痛、压痛、反跳痛，甚至腹水。破伤风引起的腹痛主要是因为外毒素，特别是痉挛毒素对神经有特殊的亲和力，引起腹肌阵发性痉挛，导致腹痛。由细菌感染引起的猩红热可伴有右下腹痛，易被误诊为急性阑尾炎。立克次体及某些病毒感染引起的腹痛也屡见不鲜。艾滋病病人的急性腹痛可能继发于巨细胞病毒性肠炎、机会性感染、淋巴瘤或是胃肠道的卡波西氏肉瘤，病人可表现为肠穿孔、腹膜炎、腹胀、便秘或消化道出血等。

　　7、寄生虫病：寄生虫的成虫或幼虫在宿主体内迁移穿透组织时常可引起较剧烈的腹痛。此外，胃肠型疟疾如恶性疟或间日疟也可引起腹痛。

　　8、中毒与电解质紊乱：如急性铅中毒常有剧烈腹痛发作，其他如毒蜘蛛中毒可有腹部绞痛。尿毒症也可有腹痛。电解质紊乱及酸碱平衡失调常可引起腹痛，如低钠血症、低钾血症及高钙血症等。

　　9、结缔组织疾病：结缔组织疾病引起腹痛多数是由于胰腺炎、腹部脏器梗塞或血栓性脉管炎等所致。系统性红斑狼疮出现腹痛的机理主要是免疫复合物广泛沉积于胃肠血管，发生血管炎，引起毛细血管壁通透性增高，从而出现腹痛、腹水等症状。结节性动脉周围炎可引起肠系膜血管血栓及腹腔脏器梗塞而导致腹痛发作。此外，皮肌炎、全身性硬皮病、风湿热等也常引起腹痛。腹型荨麻疹常可全身皮肤出现风团、搔痒，阵发性腹痛，压痛明显但无肌紧张和反跳痛，少数病人腹痛可先于风团出现，极少数则有腹痛而无风团，更易误诊。

　　10、身心疾病：因医源性、应激性或其他特殊刺激引起的不安、紧张、愤怒、抑郁或癔病等，也可出现腹痛。

　　三、术后腹痛

　　腹部手术后早期因手术创伤或炎症介质和细胞因子的释放、或腹腔内化学性刺激物清洗不彻底、手术后早期的脏器或组织充血、水肿或缺血等因素，术后早期病人均有不同程度的疼痛。但切口疼痛是腹部手术后腹痛的最常见原因，一般延续24小时，第二天以后即逐渐减轻，少数病人可持续72小时或更长时间。随着术后胃肠道功能的恢复，部分病人可因肠蠕动的加剧而出现痉挛性腹痛，一旦肛门排气后，这种腹痛即可缓解。如病人肛门排气后再次出现腹痛，或再次出现肛门无排气现象，应考虑出现手术并发症的可能。如为胃十二指肠、小肠或结直肠手术后出现的腹痛，应首先排除吻合口漏、梗阻或十二指肠残端破裂等并发症，也应考虑术后早期肠粘连、肠扭转、肠系膜血管栓塞或腹内疝等情况。如为肝胆手术后腹痛，则应排除胆漏、肝内血肿、膈下感染或脓肿、血胆症、胆管结石残留或胆囊切除术后遗留胆管结石等情况。如为胰腺或脾脏手术后腹痛，应首先排除胰漏、胰腺炎、左膈下感染或脓肿等情况。对腹部创伤病人术后早期出现的腹痛，则应想到有无遗漏对多发伤的全面处理等情况。而对于嵌顿疝手术后出现的腹痛，应考虑有无对逆行性嵌顿疝的肠管血运情况的漏查以及有无嵌顿疝的整块回纳后而出现肠管坏死等情况。如术后腹痛伴有腹肌紧张或反跳痛，则应考虑术后并发腹膜炎可能。对恶性肿瘤或门静脉高压症等手术后出现的腹痛病人，尤其要警惕有无门静脉系统血栓形成等并发症。

　　四、腹痛的伴随症状

　　大多数腹痛常伴有其他症状，这些症状往往与腹痛的原因有关：

　　1、腹痛伴有发热：常提示腹腔脏器有感染或炎症性病变。伴有骤起的高热者常提示感染中毒较为严重，如急性弥漫性腹膜炎、脓毒症、重症急性胆管炎、急性坏疽性阑尾炎、肝脓肿或腹腔脓肿等。伴有缓起的不规则发热多见于恶性肿瘤、结缔组织疾病等。如为午后低热，则可能为腹腔脏器结核病。

　　2、腹痛伴有呕吐：主要见于腹腔脏器炎症，如急性胃肠炎、急性胆囊炎等，也可见于胃肠道梗阻，如幽门梗阻、肠梗阻等，或见于胆道或泌尿系结石梗阻等疾病。

　　3、腹痛伴有腹泻：可见于急性胃肠炎、过敏性紫癜、肠结核、肠肿瘤等，也可见于盆腔脓肿或积液等。

　　4、腹痛伴有血便：突发者可见于急性细菌性痢疾、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、过敏性紫癜等。慢性者可见于慢性痢疾、慢性结肠炎、肠肿瘤等。

　　5、腹痛伴有血尿或尿痛：常见于泌尿系结石或感染。

　　6、腹痛伴有胸痛或心律失常：常见于心肌梗塞或心绞痛等。

　　7、腹痛伴有咳嗽或气促：可能为肺炎或胸膜炎等。

　　8、腹痛伴有月经紊乱或阴道流血：应考虑异位妊娠破裂等妇科疾病。

　　9、腹痛伴有放射痛：伴有左腰背部疼痛，应考虑急性胰腺炎或胰腺癌等；而伴有右肩部疼痛则可能是急性胆囊炎。

　　10、腹痛伴有腹部肿块：腹痛病人如扪及腹部肿块且伴有发热和明显压痛，可见于阑尾脓肿、腹腔